Formulario de Inscripción

CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL
DE ABOGADOS Y PROCURADORES
DE LA PROVINCIA DE SANTA FE

3 de Febrero 2761 - 4° Piso (Casa del Foro)
Tel: (0342) 4580-254 - C.P. S3000DEG - Santa Fe
Delegación: Montevideo 2080 - Tel: (0341) 4402-074 - C.P. S2000BSP - Rosario

Datos PERSONALES

Apellido(s):*

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Tipo y N° de Documento:*

Fecha de Nacimiento:*

Lugar de Nacimiento:*

Domicilio Real:*

Número:*

Dpto:

Piso:

Torre:

Localidad:*

C.P.:*

Provincia*

Teléfono:*

E-Mail:*

C.U.I.T. / C.U.I.L.:*

Condición ante el I.V.A.:*

Resp. Insc.

Resp. Monot.

No Informa

Datos sobre el TÍTULO

Título Universitario:*

Fecha de Graduación:*

Universidad:*

Facultad:*

Circ.:*

Fecha de Inscripción en la Matrícula:*

Matrícula Número:*

Datos sobre DOMICILIO LEGAL

CONSTE: por el presente que para todos los efectos legales que pudieren corresponder, emergentes de la aplicación de la Ley reguladora de la CAJA constituye DOMICILIO LEGAL en:

Domicilio Legal:*

Número:*

Dpto:

Piso:

Torre:

Localidad*

C.P.:*

Provincia*

Teléfono:*

E-Mail:*

el que continuará subsistente mientras no se notifique a la INSTITUCIÓN de su cambio, especialmente denunciado para dichos fines por escrito ante la CAJA en forma fehaciente.

Datos sobre el EJERCICIO DE LA PROFESIÓN

Lugares dónde ejerció la Profesión:

Inscripción en otro Colegio:

Circunscripción:

Fecha de Inscripción:

Datos sobre su ESTADO CIVIL

Estado Civil:*

Cónyuge

Conviviente

Nombre Completo:

Tipo y N° de Documento:

Fecha de Nacimiento:

Lugar del Matrimonio:

En Fecha:

Datos FAMILIARES

Hijos del Solicitante

Nombre Completo	Fecha Nacimiento	Nro. Documento	A Cargo
			SI NO
			SI NO
			SI NO
			SI NO

Padres del Solicitante

Nombre Completo de la Madre:*

Vive:*

A su Cargo:*

Nombre Completo del Padre:*

Vive:*

A su Cargo:*

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